Termin warsztatu:
Imię i nazwisko (dziecka):

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna /uczestnika:

Pełny adres zamieszkania:

Telefon:

Adres e-mail:

Data urodzenia dziecka:

Jakie są główne problemy związane z rozwojem? (symptomy choroby, medyczna diagnoza)

Czy dziecko korzystało z:

Konsultacji lekarskiej, rehabilitacyjnej

tak nie

Neurologa dziecięcego

tak nie

Otolaryngologa

tak nie

Ortopedy

tak nie

Ortodonty

tak nie

Neonatologa

tak nie

Neurologopedy (specjalista od rozszczepów)

tak nie

Rehabilitanta metody Vojty/ Bobathów
(z uprawnieniami międzynarodowymi)

tak nie

Innego specjalisty (jakiego?)

Czy oprócz uczestnika i jego opiekuna, ktoś inny jeszcze będzie na szkoleniu, jeśli tak, to proszę podać imię i nazwisko?

Wyrażam zgodę na użycie danych osobowych, zdjęć oraz danych o rozwoju dziecka wyłącznie na potrzeby naukowe.

tak nie

Skontaktujemy się z Państwem telefonicznie lub przez e-mail w celu potwierdzenia zgłoszenia.

	design: web : Ota Projekt