Dr Anna Regner

W ostatnich latach wiele uwagi poświęca się wczesnej interwencji i wspomaganiu rozwoju w okresie niemowlęcym. Wyniki badań polskich i zagranicznych autorów nad aktywnym rozwijaniem niemowląt stworzyły podstawę opracowania systemu ćwiczeń o charakterze zabawowym, które w wyniku systematycznego ich stosowania dają rezultaty dostrzegalne u każdego rozwijającego się dziecka. Do pierwszego roku życia obserwuje się dynamiczny okres rozwoju motorycznego. Dzieci z problemami rozwojowymi, dzięki plastyczności rozwojowej mózgu¹ mają szanse na wyrównywanie deficytów. Pojęcie plastyczności mózgu wprowadził polski uczony Jerzy Konorski w 1948. Podłożem plastyczności według Konorskiego są morfologiczne zmiany synaptyczne. Dzięki badaniom pojęcie to uległo rozszerzeniu. Współcześnie uważa się, że plastyczność mózgu warunkuje procesy uczenia się i adaptacji mózgu do odbierania bodźców z receptorów sensorycznych oraz umożliwia procesy naprawcze po uszkodzeniu mózgu na skutek urazów fizycznych, chorób degeneracyjnych czy procesu starzenia.

Badania prowadzone przez M.Przetacznikową², nad rozwojem dzieci do lat trzech, wykazały że ubóstwo ruchów dziecka, małe możliwości poruszania się i poznawania otoczenia, a przede wszystkim niewielki kontakt z osobami dorosłymi prowadzi niechybnie do zahamowania rozwoju. Komunikacja dzieci z dorosłymi i zapewnienie im ruchu sprzyja lub nawet determinuje prawidłowy rozwój. Aktywne stymulowanie rozwoju niemowląt poprzez masaż i gimnastykę miękką, czyli ruch usprawniający osłabia napięcie lękowe, redukuje nadwrażliwość lub niedowrażliwość sensoryczną, obniża skłonność do płaczu, pobudza do aktywności fizycznej i psychicznej, zwiększa efektywność uczenia się nowych funkcji. Wpływa również na rozwój mowy.

Masaż niemowlęcy

Delikatny masaż niemowlęcia stanowi część tradycyjnej opieki w wielu kulturach między innymi Azji, Afryki, Indii. Wśród społeczności plemiennych masuje się nowo narodzone dzieci w celu pobudzenia ich mechanizmów przystosowawczych i zwiększenia odporności na choroby.
Dzieci, które z różnych powodów urodziły się przedwcześnie lub są zagrożone niepełnosprawnością, a także dzieci niepełnosprawne wymagają bardzo czułej opieki, aby zapewnić im poczucie bezpieczeństwa.
Peter Walker³ uważa, że we wczesnym okresie życia dziecka dotyk jest jednym z najważniejszych zmysłów. W stanie Gudżarat w zachodnich Indiach masuje się zaraz po porodzie położnice i dziecko przez dwanaście dni. Stymulacja za pomocą dotyku, a zwłaszcza łagodny masaż wywołuje fizjologiczne i psychologiczne zmiany w organizmie. Zabieg ten wzmacnia mięśnie, pobudza krążenie, przynosi ulgę przy wzdęciach i obstrukcjach. Niewątpliwą korzyścią stosowania masażu jest nawiązywanie i wzmacnianie więzi między dzieckiem i jego rodzicami.
Według Z. Prochowicza³ masaż leczniczy jako bodziec mechaniczny wpływa na poprawienie psychofizycznych ubytków powstałych w stanach patologicznych. Zakres i metody stosowania masażu zależą od aktualnego stopnia dojrzałości i plastyczności układu nerwowego, od stanu narządów ruchu i od wysiłkowej wydolności narządów wewnętrznych. Delikatne masowanie ma korzystne oddziaływanie na narządy wewnętrzne. Masaż stymuluje, bowiem układ odpornościowy i układ krążenia, wspomaga pracę serca, oddychanie i trawienie.
Istotne znaczenie odgrywa skóra jako podłoże percepcji zmysłowej, stanowi główny środek komunikacji. To zewnętrzna warstwa centralnego układu nerwowego, która odbiera wrażenia cieplne, dotykowe, oraz wpływa na procesy fizjologiczne i emocjonalne.
Dzieci z zaburzonym czuciem powierzchniowym ( nadwrażliwość lub niedowrażliwość) wymagają zróżnicowanych form dotyku.
Jednym ze sposobów jest habituacja³ przyzwyczajanie do bodźców dotykowych poprzez systematyczne zwiększanie intensywności stymulacji. Habituację przeplatać należy dehabituacją poprzez łagodne stopniowanie intensywności ucisku (zmiana kierunku oddziaływania na receptory dotykowe ).
Stymulacje należy rozpoczynać od obszarów mniej wrażliwych takich jak plecy lub kończyny. Dotyk przez masaż wpływa na stymulację rozwoju motorycznego dziecka, wpływa również na jego rozwój poznawczy (myślenie, pamięć, mowę) oraz emocjonalny. Pomaga rozluźniać i zrelaksować się dzieciom, co wpływa na poczucie ich bezpieczeństwa.
W pierwszych miesiącach życia wskazane wydaje się wykorzystanie masażu Shantali, co w przypadku dzieci z nieuregulowanym napięciem mięśniowym, pozwala wyrównywać te nieprawidłowości. Poza tym uwzględnia on prawo proksymodystalnego rozwoju. Zgodnie z tym prawem ruchy dowolne rozwijają się od tych w pobliżu osi ciała aż do tych w peryferyjnych częściach ciała³.
W masażu niemowlęcym wskazane jest przyjęcie następującej kolejności masowania: klatka piersiowa, ręce, dłonie, brzuch, nogi, stopy, plecy, twarz. Poniżej przedstawię tylko wybrane elementy masażu poszczególnych części ciała stosowane u niemowląt.

Klatka piersiowa

Prawidłowe napięcie mięśni klatki piersiowej, ramion i brzucha dostarcza rozwijającemu się organizmowi optymalną ilość tlenu.
Zaczynając masaż od klatki piersiowej dziecka najpierw pojawia się kontrola nad stawem barkowym, potem łokciowym, a na końcu nad palcami dłoni.
Masaż przeprowadzamy ruchem głaszczącym od łuków żebrowych w kierunku ramion, następnie ruch po przekątnej prawą ręką od lewych łuków żebrowych do prawego ramienia, a ręką lewą - od prawych łuków żebrowych do lewego ramienia.

	Linie oznaczają kierunek ruchu dłoni

Rys. 1. Masaż klatki piersiowej (Miosga L. 2005)

Rys. 2. Masaż klatki piersiowej (Miosga L. 2005)

Ręce

Delikatnie gładzimy naprzemiennie ręce dziecka, przesuwając dłoń tworzącą pierścień od barku w górę wzdłuż ramienia w kierunku dłoni, ucisk jest zmienny w zależności od rodzaju napięcia mięśniowego.

Rys. 3. Masaż ręki (Borkowska M. 1997)

Dłonie

Kciukami gładzimy dłoń dziecka od przegubu do palców, później całą dłonią wykonuje ruchy głaszczące też od przegubu ku palcom. Stosujemy różne warianty masażu dłoni w zależności od rodzaju napięcia (hipotoniczny lub hipertoniczny).

Rys. 4. Masaż dłoni (Miosga L. 2005)

Brzuch

Dziecko leży na plecach, dłońmi masujemy naprzemiennie płasko od dolnych żeber w dół brzucha, następnie gładzimy w podobny sposób przedramieniem w tym samym kierunku, druga ręka unosi w tym czasie nogi dziecka w górę. Zalecany jest również masaż brzucha w kierunku zgodnym ze wskazówkami zegara, aby pobudzić pracę okrężnicy.
Najnowsze badania medyczne wykazały istnienie bardzo wielu komórek nerwowych w jelicie cienkim, które z tego właśnie powodu bywa nazwane "małym mózgiem"³. Mięśnie brzucha reagują na nasze emocje - napinają się, gdy się boimy, lub jesteśmy zestresowani i zaniepokojeni, rozluźniają, gdy przychodzi odprężenie.

Rys. 5 . Masaż brzucha przedramieniem (Borkowska M. 1997)

Nogi

Małe dziecko ćwiczy nogi spontanicznie kopiąc w powietrze. W trakcie, gdy je ugina i prostuje wzmacnia stawy i mięśnie nóg. Żeby dziecko mogło siedzieć, wstawać i chodzić musi mieć silne nogi, giętkie biodra i mocne stawy. Aby pomóc dziecku osiągnąć taką sprawność należy systematycznie przeprowadzać masaż nóg. Masaż można wykonywać tak jak w przypadku kończyn górnych, najpierw ruchy głaszczące od uda do stopy, później ruchy śrubowe w tym samym kierunku. W następnej kolejności masujemy podeszwę stopy, stosując techniki ugniatania, pocierania i wibrowania. Jak ważna jest rola stopy może świadczyć fakt, że poświęcona jest temu nauka zwana refleksologią⁴. Refleksologia to metoda lecznicza polegająca na uciskaniu punktów (refleksów), znajdujących się na stopie. Każdemu z tych punktów odpowiada określony narząd wewnętrzny lub część ciała. Przez masaże refleksów poprawiamy krążenie krwi i stymulujemy układ nerwowy. Dodatkowo masaż stopy działa relaksująco i rozluźniająco na całe ciało.

Plecy

Ciało jest na tyle silne, na ile silne są plecy, które je podtrzymują. Od siły i giętkości kręgosłupa zależy sprawność układu nerwowego, postawa ciała, prawidłowe oddychanie, rozluźnienie mięśni brzucha oraz łatwość trawienia⁴.
Dziecko leży na brzuchu poprzecznie na nogach terapeuty. Dobrze naoliwionym rękami, ruchem głaszczącym przesuwam dłonie od ramion do lędźwi. Następnie jedną ręką masuje się grzbiet od karku do pośladków, a druga ręka przeciwstawia się ręce masującej, ułożona na pośladkach. Celem wzmocnienia mięśni kręgosłupa oklepujemy dłonią ułożoną w kształcie łódeczki energicznie plecy niemowlęcia od ramion do lędźwi.

	Linia ciągła wskazuje kierunek ruchu powrotnego od pośladku do barku	Linia ciągła wskazuje kierunek masażu pleców

Rys. 6. Masaż pleców (Borkowska M. 1997, Miosga L. 2005)

Twarz

Masaż twarzy zawsze trzeba zacząć od modelowania, czyli ćwiczeń przygotowujących do podstawowego masażu. Przebieg modelowania zaczyna się od mobilizacji skóry głowy, masując delikatnie opuszkami palców rozcięgno naczaszne. Bardzo ostrożnie przez mięsień potyliczno-czołowy, powoli rozciąga się mięśnie do przodu. Następnie mobilizuje się mięsień skroniowy i mięsień żwacz, oraz kolejno mięśnie oczu, mięśnie przynosowe, dźwigacz wargi górnej i skrzydełek nosa a także mięsień okrężny warg. W następnej kolejności mobilizuje się policzki i dno jamy ustnej. W zależności od rodzaju problemów dziecka po tak przygotowanej mobilizacji mięśniowej przechodzimy do masażu ustno-twarzowego. Zgodnie z prawem cefalokaudalnym ruchy dowolne pojawiają się najpierw w obrębie głowy, a następnie obejmują dalsze części ciała w kierunku nóg. Uwzględniając tą prawidłowość, trzeba podkreślić, że u dzieci nieposiadających kontroli ruchów własnego ciała ogromną rolę odgrywa masaż twarzy, jamy ustnej i języka. Mięśnie umiejscowione na tych częściach ciała służą do wykonywania wielu czynności. Biorą udział w ruchach niezbędnych do przyjmowania pokarmów (ssania, odgryzania, żucia, połykania), wpływają na rozwój narządu artykulacyjnego, a pośrednio na stan odżywienia organizmu³.
Masaż jest przygotowaniem do ćwiczeń ruchowych i wyjątkową formą rodzicielskiej troski. Ćwiczenia systematycznie powtarzane podnoszą ogólną sprawność fizyczną dziecka i pozwalają na planowanie kolejnych form usprawniania, jakimi jest gimnastyka.

Ruch usprawniający - gimnastyka miękka

Rozwój dziecka zależy od dojrzałości układu nerwowego, dlatego nie możemy przyspieszać rozwoju, jeśli system nerwowy nie jest dostatecznie przygotowany. Niemowlęta uczą się nowych umiejętności przez obserwowanie otoczenia oraz wykonywanie prostych czynności takich jak chwytanie. Zabawa rękami pomaga nauczyć się wprawnego nimi operowania, rozwija koordynację wzrokową także rozwija zdolności umysłowe.
W pierwszych trzech miesiącach po urodzeniu, wychowanie ogranicza się przede wszystkim do pielęgnacji. Utrzymują się jeszcze pozostałości z okresu embrionalnego takie jak napięcie mięśni całego ciała, podkurczanie nóg, zginanie ramion i zaciskanie pięści, gdyż zginacze i prostowniki nie zrównoważyły jeszcze swoich napięć (zginacze są bardziej napięte). Celem ćwiczeń treningowych w tej fazie będzie wyrównywanie napięć mięśniowych tułowia, ramion i rąk oraz mięśni nóg w okolicy kostek i kolan. Równowaga napięcia mięśni sprzyja też późniejszemu rozwojowi chwytów i koordynacji ruchów³.
Kolejny etap to następne trzy miesiące (4-6 mż), w tym czasie przygotowuje się poprzez gimnastykę miękką do opanowania pozycji siedzącej.
W okresie między 7-12 mż wprowadza się ćwiczenia wszechstronnie rozwijające ruch, ale przede wszystkim przygotowuje dziecko do siedzenia, raczkowania i pozycji stojącej. W przypadku dzieci zdrowych po pierwszym roku życia doskonalą one nabytą umiejętność chodzenia. Przy czym należy pamiętać, że tempo rozwoju każdego dziecka jest bardzo zindywidualizowane.
Dzieci z opóźnionym rozwojem psychoruchowym wymagają dłuższego treningu usprawniania psychoruchowego, które przebiega zgodnie z naturalną sekwencją rozwoju ruchowego dziecka. Rozpoczyna się, zatem od kształtowania postawy i ruchów w pozycji leżącej, przez umiejętność zmiany tej pozycji na wyższe³. Ze względu na zaburzenia ruchowe wynikające najczęściej z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego ćwiczenia mają na celu: kontrolę ułożenia głowy w ustawieniu antygrawitacyjnym, podpieranie się na rękach, odruchy zachowania równowagi.
Bodźce działające na zmysł równowagi wywierają wpływ na napięcie wszystkich niemal mięśni. Dlatego działanie na tenże zmysł jest swoistą gimnastyką całego aparatu mięśniowego. Analizator związany z ruchem stanowi zmysł kinestetyczny. Jest to zdolność organizmu do odbierania bodźców związanych z położeniem ciała i jego zmianami. Stymulacja tegoż zmysłu obejmuje pobudzanie zmysłu równowagi i zmysłu stawowo-mięśniowego³.
W celu rozwijania kolejnych umiejętności, należałoby zapewnić dziecku poczucie bezpieczeństwa, stąd większość ćwiczeń powinna przebiegać na podłodze.
Nieprawidłowa postawa związana jest najczęściej z patologicznym wzorcem ułożenia głowy, szyi i obręczy barkowej. Te części ciała są punktami kluczowymi, które kontrolują i wpływają na siłę i nieprawidłowe napięcie mięśni kończyn. Poprzez zmianę położenia tych punktów można zatem wpływać na zahamowanie patologicznych pozycji ciała³.
Ogólną sprawność ruchową można osiągnąć przede wszystkim przez rozluźnianie i uelastycznianie zbyt silnych napięć mięśniowych a także przez wyuczenie płynności ruchu i usprawnienie ogólnej koordynacji ruchów i kontroli nad własnym ciałem.
Do tego wskazane są ćwiczenia równoważne w różnych pozycjach z użyciem odpowiednich punktów kontrolnych (obręcz barkowa, miedniczna lub klatka piersiowa), za pomocą których wytrąca się dziecko z równowagi, w celu uniesienia głowy i oparcia na rękach.

Rys. Wychylanie dziecka siedzącego na piłce (Borkowska M. 1997)

Ważnym elementem zajęć jest kontrola ustawienia głowy. Najczęściej polega ona na poleceniach typu "Popatrz na mnie", "Popatrz na mamę, lustro". Pokazywanie ciekawych przedmiotów na takiej wysokości, aby sama wyczuła potrzebę uniesienia głowy.
Aby wzmacniać mięśnie grzbietu potrzebne do utrzymania równowagi głowy, wskazane jest leżenie na brzuchu z wałkiem, zrolowanym kocem lub klinem pod klatką piersiową.

Rys. 7. Leżenie na brzuchu z wykorzystaniem wałka (Kielin J. 2002)

Jednym z elementów programu rewalidacyjno-wychowawczego jest somatognozja³. Elementy ćwiczeń z tego zakresu można wykorzystać podczas masażu nazywając poszczególne części ciała, podczas stymulacji materiałami o różnej fakturze, a także podczas ubierania i rozbierania z nazywaniem poszczególnych części ciała i garderoby.
Różnorodne formy stymulacji poprawiają zmysły czucia powierzchniowego i głębokiego, zwiększają możliwości ruchowe dziecka. Obraz własnego ciała kształtuje się także podczas doświadczenia związanego ze zmianą pozycji poprzez kołysanie i obracanie się, balansowanie, huśtanie w hamaku, na wałku rehabilitacyjnym. Zjeżdżanie po nogach rodziców z głową w dół umożliwia odczucie zmieniającej się prędkości i kierunku ruchu, a także czucie swojego ciała.
Ćwiczenia i zabawy służące poznawaniu własnego ciała często odbywają się przed lustrem. W pracy nad kształtowaniem świadomości schematu ciała wykorzystywać można także program aktywności Knilla. Wspomaganie aktywności ruchowej z akompaniamentem muzycznym mają pomóc dzieciom w tworzeniu schematu ciała i zwiększaniu kontroli nad swoimi ruchami. Ruch i doznania polisensoryczne świata za pomocą (wzroku, słuchu, dotyku, czucia, równowagi) wiążą się z rozwojem poznawczym dziecka.
Wszystkie impulsy z ciała człowieka płyną przez twór siatkowaty do kory mózgowej, obu półkul, wzgórza i móżdżku. Wszystkie te struktury mózgu są głównymi obszarami integracji sensorycznej. Aby umożliwić dziecku uczenie się należy poprzez terapię podnieść pobudzenie mózgu. Bodźce zmysłowe przechodzące przez twór siatkowaty pobudzają korę mózgową, która nadaje znaczenie dopływającym sygnałom i interpretuje je³.
Twór siatkowaty ma za zadanie wzmagać ogólny stan pobudzenia, gotowości do spostrzegania i działania³. Chcąc zaktywizować i utrzymać stan gotowości do pracy, tak by poprawić koncentrację podczas nauki, dostarczamy bodźców dotykowych (masaż), smakowych i węchowych (przede wszystkim zapach cytrynowy, świerkowy, lawendowy). Mają one bowiem znaczący wpływ na pobudzenie tworu siatkowatego odpowiedzialnego za aktywizowanie pracy mózgu.
Podczas stymulacji ustno-twarzowej usprawniamy narządy mowy poprzez masaż wibracyjny według koncepcji Castillo Moralesa³, oraz dostarczamy bodźców smakowych o wyrazistym smaku (np. miód, sok z cytryny, dżem, musztarda, sól, cukier, cynamon, pieprz, czekolada). Służy to nauce rozpoznawania smakowego, wzrokowego oraz przyswojeniu nazw tychże produktów i smaków. Różnorodność, nowość, zmienność to bardzo ważne czynniki pobudzające aktywność mózgu i pozwalające utrzymać go w pogotowiu. W trakcie takich ćwiczeń należy uważać, aby nie obciążać systemu nerwowego małego dziecka.
Ważnym typem bodźców przechodzących przez twór siatkowaty są bodźce przedsionkowe, płynące z siły grawitacji i zmiany położenia głowy względem ziemi. Narząd przedsionkowy pomaga w utrzymaniu w ośrodkowym układzie nerwowym stanu równowagi i właściwego poziomu pobudzenia. Odpowiednio dobrane ćwiczenia ruchowe aktywizujące przedsionek ułatwiają procesy uczenia się dziecka.
Jestem przekonana, że kontakty małego dziecka z dorosłymi poprzez zabawę ruchową sprzyjają lepszemu rozwojowi psychomotorycznemu.