Dr Anna Regner

Nawiązywanie kontaktów z otoczeniem jest warunkiem rozwoju psychomotorycznego. Rozwój można ujmować jako kształtowanie się i przekształcanie organizacji funkcjonowania jednostki będącej podmiotem aktywnym (H. Spionek, 1995, s.5). Podstawową rolę w kształtowaniu relacji dziecka z otoczeniem odgrywa aktywność sensoryczno-motoryczna. Integracja sensoryczna jest procesem odbierania, przetwarzania i koordynacji wrażeń zmysłowych w mózgu, co umożliwia powstawanie tzw. informacji sensorycznej, która pozwala zachować się w sposób dostosowany. Integracja czynności zmysłowo- ruchowych w ośrodkowym układzie nerwowym, polega na uporządkowaniu i właściwej interpretacji informacji z narządów zmysłów oraz wykorzystaniem ich do określonych reakcji. Właściwy dopływ informacji ze zmysłów o naszym ciele i otoczeniu jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania układu ośrodkowego. Niedobór, nadmiar lub brak dopływu bodźców powoduje, że tworzenie się prawidłowej integracji zmysłowej jest niemożliwe, a rozwój właściwych odpowiedzi ruchowych i sposobów zachowań zaburzony (J. Ayres 1991). Budowanie programu terapii logopedycznej u dzieci z zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego w tym mowy, rozpoczynamy od podstawowej stymulacji zmysłowej oraz ćwiczeń aktywizujących czynności ruchowe. Stymulacja zmysłu równowagi, czucia głębokiego i czucia powierzchniowego przygotowują do lepszego poznania schematu ciała oraz ustno twarzowej terapii regulacyjnej.

Twórcą neurofizjologicznej metody stymulującej rozwój dziecka jest argentyński lekarz rehabilitant Rodolfo Castillo Morales. Autor wykorzystał doświadczenia plemion Indian amerykańskich, wśród których przebywał a także prowadził obserwacje ich kultury i organizacji życia oraz wychowania dzieci. Ustno twarzowa terapia regulacyjna znalazła szerokie zastosowanie w Niemczech w rehabilitacji dzieci z hipotonią i hipertonią mięśniową o czym świadczą publikacje w języku niemieckim i kursy prowadzone przez autora koncepcji (Castillo Morales,1991; Limbrock ,1988). Pacjenci kwalifikowani do ustno twarzowej terapii regulacyjnej wykazują zaburzenia oddychania, połykania, ssania, żucia, wydzielania śliny, wypadania języka, nieprawidłowego ułożenia szczęki i żuchwy. Zasadniczo za pomocą ustno twarzowej terapii regulacyjnej mogą być leczone wszystkie neuromotoryczne zaburzenia strefy ustno twarzowej. Logopeda obejmujący terapią pacjenta, przede wszystkim powinien sprawdzić warunki anatomiczne jamy ustnej (ruchomość języka, długość wędzidełka, budowę podniebienia, itd.). Po ocenie dojrzałości fizjologiczno-anatomicznej narządów mowy, konieczne jest zbadanie odruchów ze strefy ustno-twarzowej (Tab. l).

Tabela 1. Zmodyfikowane zestawienie odruchów ustno-twarzowych wg Flehmiga 1971, s.125

Aby usprawnić proces rozwoju dziecka z zaburzeniami neurofizjologicznymi można stosować ustno twarzową terapię regulacyjną od pierwszych dni życia. Ustno twarzowa terapia regulacyjna koncentruje się na obszarze jamy ustnej i mięśni twarzowych, normalizując za pomocą manipulacji manualnych nieprawidłowe napięcie mięśniowe. Symptomy nieprawidłowego napięcia pojawiają się już w pierwszych tygodniach życia, kiedy dziecko nie domyka ust, ma trudności z uchwyceniem piersi, prawidłowym ssaniem, połykaniem i nadmiernym ślinieniem. Trudności ruchowe w zakresie funkcji fizjologicznych takich jak jedzenie i picie, wiążą są z kłopotami w gryzieniu, żuciu, używaniu kubeczka, przetrwałym nawykiem ssania, stale otwartymi ustami, wysuniętym językiem, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń mowy z wyraźnie zaznaczonymi cechami o charakterze motorycznym. Dzieci z nieprawidłowym napięciem mięśniowym należy usprawniać jak najwcześniej stosując gimnastykę leczniczą całej muskulatury, gdyż postawa i motoryka ciała wpływa na pracę kompleksu ustno- twarzowego. Lecznicza interwencja przeciwstawia się patogennym czynnikom, zaburzającym motorykę narządu mowy. Ćwiczenia gimnastyczno-logopedyczne odnoszą się do funkcji mięśni jamy ustnej i twarzy, które wchodzą w bezpośrednią interakcję z mięśniami tułowia i kończyn (Castillo Morales,1998, s.55-67). Ścisłe powiązanie kompleksu ustno-twarzowego z obręczą barkową i mięśniami oddechowymi oraz pośrednio z obręczą kończyn dolnych wymaga terapii ruchowej całego ciała. Ustno-twarzowa terapia regulująca napięcie mięśniowe polega na oddziaływaniu na mięśnie zaangażowane w proces mowy (mięśnie oddechowe, mięśnie kontrolujące ustawienie głowy, mięśnie twarzy, języka, gardła, krtani i klatki piersiowej) poprzez odpowiednie manipulacje terapeutyczne. Najlepsze efekty uzyskujemy stosując technikę masażu wibracyjnego, co pozwala znormalizować napięcie wspomnianych grup mięśniowych i skoordynować proces mowy z oddechem. Istnieje bezpośredni związek pomiędzy wytwarzaniem dźwięków i ruchami ciała. Dziecko nie oddziela ruchów ciała od wytwarzania dźwięków. Zmiany pozycji ciała, ruchy i modyfikacja anatomiczna prowadzą do wokalizacji o mniej nosowym i głośniejszym charakterze. W pozycji leżącej słychać więcej dźwięków gardłowych, a w pozycji siedzącej dominują dźwięki wargowe. Gdy dziecko siedzi wyprostowane w trzecim kwartale życia powstają przede wszystkim dźwięki językowe. Pojawienie się zębów w wieku 6-7 miesięcy prowadzi do wymawiania dźwięków wargowo-zębowych i językowo-zębowych. W miarę, jak rozwija się antygrawitacyjna kontrola głowy, stabilność tułowia i kontrola ruchów ciała, dziecko zaczyna wymawiać dźwięki niezależnie od ruchów ciała (I. Geschwend, 1991, s.108). Najlepsze efekty terapii można osiągnąć u niemowląt ze względu na mechanizmy plastyczności mózgu. Normalizując napięcie omawianych grup mięśniowych nie dopuszczamy do powstania wtórnych zmian anatomicznych, takich na przykład jak wady zgryzu. Dlatego w terapii ustno twarzowej terapii regulacyjnej zajmując się zaburzeniami ze strony aparatu mowy Castillo Morales uwzględnił kontrolę ustawienia głowy i tułowia poprzez równolegle prowadzoną terapię V. Vojty lub terapię B. i K. Bobathów. Lecznicza interwencja na patogenne czynniki kompleksu ustno-twarzowego związana jest z ćwiczeniami manualnymi całego ciała, gdyż motoryka ciała wpływa na motorykę ustno-twarzową, a nieprawidłowa postawa wiąże się z upośledzoną koordynacją oddechową.

Kompensacja ze strony głowy, szyi i jamy ustnej również ogranicza czynność oddychania, a także czynność jamy ustno-gardłowej i krtani, które są niezbędne do prawidłowej fonacji i mowy. Ponieważ w procesie oddychania uczestniczą mięśnie tułowia, klatki piersiowej i obręczy barkowej zdolność do wykonywania pełnego wydechu staje się ograniczona. To z kolei zmniejsza zdolność przepony do obniżania się, powodując nieprawidłowy kształt klatki piersiowej. Takie ograniczenia powodują zaburzenia prawidłowego oddychania, co wpływa na dysfunkcję mowy. Dodatkowo obserwuje się zmiany w zakresie narządu żucia zarówno u dzieci z hipotonią jak i hipertonią. Przy hipotonii najczęściej występuje hipoplastyczna szczęka z wysokim, krótkim i zwężonym podniebieniem oraz przodozgryzem rzekomym (J.Limbrock, 1988, s.1129-1139). W hipertonii stałe napięcie mięśni podpotylicznych, tylnego karku, trapezowego, powoduje pochylenie głowy do przodu, cofnięcie żuchwy wraz z językiem i blokowanie drożności dróg oddechowych. Przesunięcie głowy do przodu powoduje automatyczne przesunięcie ramion do tyłu i wykręcenie miednicy, (czyli zespołu stawów krzyżowo biodrowych) do przodu, w próbie pozostawania w jednej linii z głową. Tak w wielkim skrócie przedstawiony mechanizm zstępujących zniekształceń postawy wiąże się z permanentnym uciskaniem włókien autonomicznego układu nerwowego wychodzących spomiędzy kręgów. W konsekwencji organy wewnętrzne, czyli całe ciało nie może prawidłowo funkcjonować. Wszelkie próby kompensacji mięśniowej, nerwowej, hormonalnej, prowadzą do przewlekłego braku równowagi fizjologicznej organizmu (Dolecki, 2003, s.51-52). Kliniczne obserwacje pokazały, że patologiczne, wadliwe postawy obręczy miednicy wpływają na pozycje żuchwy i mogą wywoływać miedzy innymi zaburzenia artykulacji. Koordynacja kompleksu ustno- twarzowego z resztą ciała jest podstawą korekty wymowy. Schemat A. G. Brodiego (rys. 1) pokazuje, że żuchwa, kość gnykowa i ułożenie języka zależy bezpośrednio od pozycji głowy i tułowia. Aby można było utorować funkcjonalny wzorzec ruchu w obrębie twarzy, potrzebna jest prawidłowa pozycja tułowia, która utrzymuje głowę i żuchwę we właściwym ułożeniu. Kontrola symetrycznego ułożenie głowy pacjenta umożliwia naukę prawidłowych wzorców przez kontrolę dróg aferentnych (doprowadzających impuls nerwowy do mózgu). W takiej pozycji dziecko ma optymalne warunki do leczenia strefy ustno- twarzowej.

A. czaszka B. kręgosłup C. szczęka D. kość gnykowa E. obręcz barkowa F. punkt bródki G. staw biodrowy H. udo I. goleń J. stopa K. mięśnie tylne kręgosłupa L. mięśnie brzuszne M. kość kulszowa

Rys. 1. Integracja kompleksu ustno - twarzowego z motoryką całego ciała (schemat Brodiego zmodyfikowany przez R. Castillo Moralesa 1998, s. 24)

Szczególne zastosowanie znajduje ustno twarzowa terapia regulacyjna w rehabilitacji logopedycznej niemowląt, gdyż zapobiega rozwojowi patologii twarzy i narządów mowy. W celu uzyskania poprawy napięcia mięśni mimicznych i wzmocnienia mięśni warg, języka i podniebienia miękkiego, stosowane są ćwiczenia w obszarze neuromotorycznym twarzy oraz wewnątrz jamy ustnej. Stymulacja neuromotoryczna punktów twarzy jak pokazano na rysunku nr 2, uaktywnia mięśnie mimiczne i mięśnie żucia, oraz umożliwia kontrolę nad ruchami związanymi z prawidłowym ssaniem, żuciem, połykaniem i artykulacją.

Rys. 2. Obszary neuromotoryczne

1. punkt gładzizny nosa 2. punkt kąta oka 3. punkt skrzydełka nosa 4. punkt wargi górnej 5. punkt kąta ust 6. punkt bródki 7. punkt dna jamy ustnej

Poza stymulacją punktów czuciowo-ruchowych na twarzy, wykorzystuje się kontrolę żuchwy, celem domknięcia jamy ustnej, cofnięcia języka i zredukowania ślinienia, co w konsekwencji poprawia jakość artykulacji.
Kolejny rysunek numer 3 przedstawia manipulacje manualne poprawiające kontrolę żuchwy.

Rys. 3. Kontrola żuchwy

a) Kontrolowanie żuchwy osiąga się za pomocą trzech palców - kciuka, palca wskazującego i środkowego. Kontrola szczęki jest stosowana wtedy, gdy dziecko znajduje się po twej prawej stronie, a twoje ramię obejmuje podstawę jego głowy:

kciuk spoczywa na stawie skroniowo-żuchwowym. palec wskazujący pomiędzy podbródkiem a dolną wargą, palec środkowy zaś, pod podbródkiem, wywiera stały i silny nacisk

b) Kontrola żuchwy stosowana od przodu: kciuk umieszczony pomiędzy podbródkiem a dolną wargą, palec wskazujący na stawie skroniowo-żuchwowym, palec środkowy przyłożony mocno tuż za podbródkiem

c) Kontrola żuchwy stosowana od przodu: palec środkowy i wskazujący jest umieszczony w rozwarciu na krawędziach żuchwy, wywierając stały nacisk w kierunku stawu skroniowo-żuchwowego.

Integralną częścią terapii ustno twarzowej terapii regulacyjnej jest leczenie czynnościowe płytką stymulacyjną, którą wprowadza się już w pierwszym roku życia dziecka. Aparat utrzymuje się u pacjentów bezzębnych na zasadzie przyssania, natomiast u starszych pacjentów wykonuje się różne ruchome stymulatory w postaci klamer tj. ruchome elementy metalowe lub akrylanowe, (Carlstedt i inni 2001, s. 63-68). Zazwyczaj pacjenci szybko przyzwyczajają się do aparatu i dobrze go tolerują. Aparaty stosuje się w celu prowokowania rozmaitych ruchów języka i regulacji napięcia mięśni okrężnych warg, co w efekcie wyzwala prawidłowy odruch ssania, połykania i prawidłowe ułożenie języka. W razie niepożądanych reakcji, takich jak nasilone wysuwanie języka, odstawiamy lub zmieniamy aparat. Stymulowanie obszaru ustno-twarzowego jest najefektywniejsze w pierwszych miesiącach życia, a stosowanie aparatów należałoby wprowadzać po trzecim miesiącu życia. Decyzję o stosowaniu aparacików podejmuje lekarz pediatra z logopedami i ortodontami szczękowymi. Wprowadzenie terapii ustno twarzowej terapii regulacyjnej w pierwszym roku życia pozwala zaoszczędzić dziecku i jego rodzicom wieloletnich ćwiczeń logopedycznych, często mało skutecznych w okresie w pełni utrwalonych nieprawidłowości. Z punktu widzenia skuteczności rehabilitacji dużego znaczenia nabiera okres wczesnego dzieciństwa (od 0 do 3 r. ż.) i to z dwóch powodów: pierwszym jest znaczna plastyczność tkanki mózgowej, drugim fazowość rozwoju sensorycznego, czyli istnienie tzw. krytycznych okresów rozwoju, podczas których rehabilitacja pozwala na najdalej idącą kompensację deficytów i dysfunkcji, przy najmniejszym wysiłku" (Obuchowska,1999, s. 46). Zasadniczo za pomocą ustno twarzowej terapii regulacyjnej mogą być leczone wszystkie neuromotoryczne zaburzenia strefy ustno twarzowej, które związane są z trudnościami oddychania, połykania, ssania, żucia i mowy. Logopeda, planujący pracować powyższą metodą z dziećmi, u których stwierdzono uszkodzenie centralnego układu nerwowego, powinien mieć odpowiednie przeszkolenie i kierować się wskazaniami od lekarza neurologa prowadzącego danego pacjenta.

Streszczenie

Koncepcja Rodolfo Castillo Moralesa jest całościową neurofizjologiczną metodą leczniczą stosowaną przy sensomotorycznych i neurofizjologicznych zaburzeniach w obszarze całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem twarzy i jamy ustnej. Celem metody jest normalizowanie nieprawidłowego napięcia mięśniowego poprzez odpowiednie zabiegi manipulacyjne, co w efekcie reguluje nieprawidłowe oddychanie, połykanie, ssanie, żucie i artykulację. Najkorzystniejszym okresem dla ustno twarzowej terapii są pierwsze miesiące życia dziecka.